lunedì 13 febbraio 2012

Glasgow 6, Medico urgentista, Elasticità e Pragmaticità in medicina.

Traslocare è un casino. Non ho ancora terminato. Ora ho capito perchè i mobili da montare da soli costano di meno.

Venerdi ero di turno alla TAC urgenze quando mi annunciano l'arrivo di un paziente di 84 anni in Glasgow 6.
Gli urgentisti che lo accompagnano mi chiedono una tac encefalo con poligono del Willis, per escludere un AVC (accident vasculaire cerebral).
Propongo di estendere il campo di studio anche ai vasi del collo, in modo da vedere che non vi siano delle placche ai TSA, potenzialmente emboligene.
Gli urgentisti mi guardano con un fare sorpreso e mi dicono: "d'accordo, se lei vuole". Mi sono chiesto che cosa mai li avrà sorpresi.
Si sappia che gli urgentisti qui sono una categoria a parte, sono i medici dell'emergenze-urgenza, sono i medici del pronto soccorso che montano in ambulanza o elicottero al momento della "prise en charge" del paziente da parte del SAMU (equivalente al nostro 118). Sono fighi, ma sono comuque spartani e poco elastici su alcuni discorsi.
Intorno a me c'è concitazione, frenesia, i tecnici guardano il monitor della consolle intenti a fare il loro lavoro e quasi a dire: "io la mia parte sto per finirla, fra poco tocca a te".
Gli urgentisti parlano nervosamente al telefono non so con chi, cerco di capire cosa blaterano, ma non ci riesco più di tanto, ogni volta che provo a decifrare il loro francese, concitato e affannato, perdo millesimi di secondo utili alla mia concentrazione sull'esame che sta per essere "sfornato".
Ho imparato da un pò che devo già avere pronta una lista di diagnosi differenziali ben fissa in mente appena finisco di ascoltare l'anamnesi. Ci provo, ne tiro fuori una con le più probabili secondo me.
Per il casino che stanno facendo dietro le mie spalle, comincio ad innervosirmi anche io, ma sto zitto comunque. In più il bip del monitoraggio frequenza e attività cardiaca del paziente in coma mi trapana il cervello.
Chiedo di spegnere l'ascolto in sala TAC della nostra consolle. Fatto. Riposo.
Sento dire che l'elicottero si sta preparando per il decollo per trasportare il paziente alla vicina Montpellier, dove uno dei miei colleghi è pronto a "trombectomizzare" o "embolizzare"
Ecco il 128 Siemens tira fuori le prime immagini in anteprima, sono quelle "sansinj" (senza m.d.c.), sui dati grezzi sembra non vi siano segni di emorragia. Chiedo alla tenica di ricostruirmele.
Cazzo sento il fiato sul collo dell'urgentista più vicino a me che vuole sapere cosa veda. Ma io sono mai andato nel suo cazzo di repartino a rompergli i coglioni in questo modo, magari mentre sta somministrando dell'atropina???
Parte la fase col contrasto: vasi del collo e poligono di Willis. Cazzo quanto corre la siemens! Ha già fatto tutto!
Chiedo un'altra fase, quella del parenchima. Si ok, ritardo a 5 minuti.
La tecnica ha tutto ricostruito, un gioco di sguardi e ci scambiamo il posto. Mi siedo, gli urgentisti mi si mettono accanto uno da una parte e uno dall'altra, sembrano due maledetti inquisitori.
Ok, ora è il mio turno seriamente.
Mando affanculo mentalmente 'sti due cerberi che mi stanno a fianco, lista delle diagnosi differenziali in testa e comincio a scorrere l'esame.
Bene niente segni di emorragia, nè ipo o iperdensità sospette, nè asimmetrie tra i due emisferi.
Passo a quelle con contrasto: Parto dall'arco aortico: ateroma. Salgo alle biforcazioni: placche non stenosanti. Poligono di Willis: evvai! ci sei tutto e pervissimo. Dio quanto sei bello!
Vertebrali? Si, ci sono anche loro.
Prima che i due cani dell'urgenza mi sconquassino di domande, li precedo io: "Pas d'hemorragie, Pas d'AVC constitué recent".
E loro, a bene allora blocchiamo l'elicottero?Cazzo e che dipende da me se vi volete fare il viaggetto in "elicò" (loro abbreviano tutto)?
Si cazzo dipende da me. Francesco che ha 'sto paziente? Eppure è un Glasgow 6 qualcosa deve avere! Dio mio c'è qualcosa che mi sfugge ed io sto per annullare il viaggio della speranza di sto povero vecchietto???
Rivediamo i vasi! No, tutto pulito, il  Willis c'è tutto con tutta la sua infima circolazione posteriore (AICA e PICA sono abbastanza stronze a volte).
La fase parenchimatosa non mostra masse. Sangue sul senza mdc non ce n'è? Nooo, non c'è!!!
L'urgentista mi guarda come a dire: "allora? che facciamo? lo mandiamo a Montpellier o no?".
Quindi? Francesco che fai lo mandi a Montpellier a salvargli la vita o no???
Ultime fette verso l'arco aortico, scendo e l'occhio si sposta dal centro dal mediastino all'apice polmonare di sinistra.
Cazzo! Come ho fatto a non vederlo prima?!? Qui è tutto pieno di versamento pleurico! Il parenchima non lo vedo più! Porca miseria, le immagini finiscono! Ovvio abbiamo acquisito dall'arco aortico!
Ok, ora con tono sicuro dico NO. Non c'è bisogno di portarlo in neurointerventistica. Qui è tutto pulito. Gli urgentisti vedendomi convinto, si tranquillizzano di conseguenza.
Aggiungo loro che c'è dell'altro. c'è del versamento pleurico, solo a sinistra sulle immagini. Dico loro che vorrei fare un'estensione dell'esame al torace.
Mi rispondono che per le condizioni in cui versa il paz. non è questa la sua priorità. Io insisto, dico che non ho bisogno di contrasto e che è questione di qualche secondo!
Loro mi dicono: no! La priorità del paziente non è questa. Non insisto e non capisco.
Da noi a Roma, molto elasticamente avremmo all'ungato il campo in nemmeno 30 secondi. Bisogna dare una risposta!
La differenza tra il mio pensiero e il loro stava nel fatto, che io cercavo la causa, volevo fare diagnosi,  mentre loro volevano unicamente eliminare la presenza di un'emorragia o stroke, come se quello fosse il loro unico compito .
Non condivido questo modo di agire. Quel paziente doveva essere controllato subito, soprattutto visto che un minuto in più non avrebbe ridotto ulteriormente il suo grado di coma!
Il paziente, come un peso morto, viene spostato dal tavolo della tac alla barella, gli urgentisti lo seguono, se ne vanno...
Chiamo oggi per curiosità in ospedale ed il collega di guardia, nel mezzo della conversazione, mi riferisce che il "mio" paziente era ritornato sabato a fare la tac del torace, diagnosi: tumore del polmone infiltrante il bronco e vasi polmonari del lobo superiore.
Io credo che il paziente abbia perso 24h (senza grande danno per fortuna), complice la poca elasticità di questo sistema così "quadrato". E se alla fine non fosse stato un tumore, ma qualcosa che avrebbe meritato un itervento immediato?

Francesco.

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